El sofá de don Otto en las organizaciones

¿Qué está pasando en las organizaciones? Hace escasas semanas, Chile recibió consternado la noticia de que en Iquique un conscripto de guardia había ultimado a balazos a dos suboficiales y luego se había suicidado con su misma arma de servicio.

Informaciones posteriores aseveraron que dicho soldado había sido tratado psicológicamente, a fines del año 2018, por haber protagonizado un episodio de autoagresión. Además, se informó que, a pesar de que esta situación estaba en conocimiento de la institución, en el momento de los hechos el conscripto se encontraba de guardia aun cuando no le correspondía.

Como todos sabemos, estar de guardia requiere una enorme estabilidad psicológica, debido por una parte a la responsabilidad asumida a cargo del cuartel. Y por otro lado, el personal que se encuentra de guardia dispone de munición de guerra, lo que no sucede en otro tipo de actividades castrenses.

El personal de guardia no es designado aleatoriamente. Hay un procedimiento regular que determina a quienes corresponde cumplir con esta función los diferentes días del año. El personal de guardia, además, es designado habitualmente en la orden del día, escrita por un suboficial mayor y firmada por un capitán.

Dado que la orden del día es dada a conocer, a todo el personal, la tarde anterior, son muchas las personas que sabían que este joven suicida estaría todo el día siguiente cumpliendo el mandato. Es posible imaginar que, al menos algunos de estos uniformados, se hayan sorprendido por esta decisión, considerando la salud mental del conscripto. Sin embargo, parafraseando a Pezoa Véliz: “Nadie dijo nada”.

Mejores procedimientos, no soluciones parche

Días después de este lamentable hecho, el comandante en jefe (s) del ejército, general Nazal, comunicó a la opinión pública que se estaba “adoptando una serie de acciones. Una de las más inmediatas es la revisión de los exámenes psicológicos que se les aplican a los soldados cuando ingresan al Ejército”.

Es de esperar que algunas de las otras acciones de esta serie tengan que ver con los procedimientos rutinarios de la gestión de personas en las unidades militares. No obstante, es sorprendente que, al suceder un evento de esta gravedad, lo primero que se haga sea tratar de seleccionar mejor a los conscriptos y no revisar la operación habitual del cuartel, que permite que ocurra esta clase de sucesos.

¿Despedir al “irresponsable”?

Algo semejante sucedió en una repartición de la salud que tenía un equipo eléctrico de calefacción, cuyo interruptor llevaba largo tiempo dañado. La increíble solución (originalmente transitoria, pero que se prolongó demasiado tiempo), fue dejar un dispositivo manual, con un encargado de conectarlo y desconectarlo manualmente. Un mal día el empleado responsable de esta tarea olvidó desconectar el dispositivo lo que originó el obvio recalentamiento del equipo y sus desastrosas consecuencias.

También en este caso, se optó por despedir al “irresponsable” funcionario, sin pensar que la verdadera razón del siniestro había sido el desperfecto nunca solucionado de la maquinaria. No se comprende que, como enseña Deming, aproximadamente el 85% de los accidentes del trabajo se debe a fallas del sistema y no a errores humanos.

Si un trabajador se corta la mano al trozar madera en una máquina, el problema no se busca ni se encuentra en el descuido del infortunado, sino en que ese procedimiento permitía que tal cosa pasara.

Nada se saca con enfrentar el problema simplemente seleccionando personas equilibradas. Tampoco castigando severamente a los “irresponsables”. Es preciso trabajar un poco más, para prevenir que estas situaciones se repitan.





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